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訪問（訪問リハ）

協力員：38名

ページ内目次

１）感染予防対策

厚生労働省より新型コロナウイルス感染対策も含めた介護職員のための感染対策マニュアルが作成されました。各事業所の感染対策の参考にしてください。
・介護事業所等向け新型コロナウイルス感染対策等まとめページ　　　　
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/taisakumatome_13635.html
にまとめられております。
  • 日本理学療法士協会や厚生労働省が利用者宅訪問時の感染予防対策について動画が作成されています．ご参照下さい
  • 訪問リハビリテーションにおける感染予防対策のポイントをまとめましたので，ご参照ください
訪問スタッフ向け感染予防策のまとめ
  • 職員は，各自出勤前に体温を計測し，発熱等の症状が認められる場合には出勤を行わないことを徹底すること．なお，過去に発熱が認められた場合にあっては，解熱後24時間以上が経過し，咳などの呼吸器症状が改善傾向となるまで は同様の取扱いとする．なお，このような状況が解消した場合であっても，引き続き当該職員の健康状態に留意すること．該当する職員については，管理者等に報告し，確実な把握を行うよう努めること
  • 発熱や呼吸器症状により感染が疑われる職員等については， 「「 新型コロナウイルス 感染症についての相談・受診の目安」を踏まえた対応について」（令和 ２年２月 17 日厚生労働省子ども家庭局総務課少子総合対策室ほか連名事務連絡）を踏まえて適切に対応すること
  • 職場はもとより，職場外でも感染拡大を防ぐための取組を進めることが重要であり，換気が悪く，人が密に集まって過ごすような空間に集団で集まることを避ける等の対応を徹底すること
  • 職員が感染源となることのないよう，症状がない場合であっても利用者と接する際にはマスクを着用すること
    （引用：厚生労働省ホームページ社会福祉施設等における感染拡大防止のための留意点について（その２）より）
  • 万が一，感染した場合に備え，所轄保健所や事業所管理者および法人代表への報告の円滑化や感染経路の特定に寄与する目的で，各自が行動記録をつける習慣を推奨する
参考動画①
タイトル 理学療法士のためのCOVID-19感染予防対策動画　在宅・訪問リハビリテーション編
内容
  • 訪問系リハ利用者（自宅）のトリアージ
  • 利用者宅前での感染予防準備
  • 自宅内の環境面からの感染予防策
  • 訪問リハ利用者（自宅）の感染予防
  • 理学療法中の感染予防
  • 訪問リハが終了した後の感染予防
動画掲載場所 https://tez123jp.wixsite.com/website
参考動画②
タイトル 「訪問介護職員のためのそうだったのか！感染対策」
内容
  • あなたが利用者宅にウイルスをもちこまない
  • あなたと利用者がウイルスをやりとりしない
  • あなたがウイルスをもちださない
動画掲載場所 https://www.youtube.com/playlist?list=PLMG33RKISnWj_HIGPFEBEiyWloHZGHxCc
（厚生労働省YouTube（MHLWchannel））
利用者様向け感染予防策のまとめ
  • 利用者には，毎日の体温測定など健康管理チェック表などを用いて，健康管理を促しましょう
参考動画③
タイトル 「訪問サービスを受ける方のためのそうだったのか！感染対策」
内容
  • あなたがウイルスを受け取らない，渡さないために
動画掲載場所 https://www.youtube.com/watch?v=z14ufxBL6_4
（厚生労働省YouTube（MHLWchannel））

２）感染が疑われた場合の対応について

厚生労働省：社会福祉施設等における感染拡大防止のための留意点について（その２）にまとめられております．ご参照ください．
職員の感染が疑われた場合
  • 職員の感染が判明した場合，原則入院することとなるが，症状等によっては自治体の判断に従うこととなること．
  • 感染が疑われる職員については，「帰国者・接触者相談センター」に電話連絡し，指示を受けること．
  • ただし，濃厚接触者であって感染が疑われる場合は，積極的疫学調査を実施している保健所に相談すること．
利用者の感染が疑われた場合
  • 利用者に新型コロナウイルス感染症の感染が判明した場合は，高齢者や基礎疾患を有する者等である場合には原則入院することとなるが，それ以外の者については症状等によっては自治体の判断に従うこととなること．
  • 感染が疑われる利用者については，「帰国者・接触者相談センター」に電話連絡し，指示を受けること．
  • ただし，濃厚接触者であって感染が疑われる場合は，積極的疫学調査を実施している保健所に相談すること
各都道府県の帰国者・接触者相談センターは，こちらを参照ください．都道府県によって名称が異なります．
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/covid19-kikokusyasessyokusya.html
全国訪問看護事業協会ホームページにおいて，感染が疑われた場合の対応についてまとめられています．ご参照ください．
全国訪問看護事業協会ホームページ　新型コロナウイルス感染対策の特設ページ　
～スタッフが感染しないこと，利用者が感染しないこと，家族が感染しないことを目指して～
https://www.zenhokan.or.jp/new/onformation/corona/#kansen
訪問リハビリテーション・訪問看護事業の継続には，スタッフが感染しないことはもちろんのこと，スタッフ間で濃厚接触者とならないことが重要です．以下に濃厚接触者の定義を示します．事業所内の勤務体制の工夫として参考にしてください．

「濃厚接触者」とは，「患者（確定例）」（「無症状病原体保有者」を含む．以下同じ．）の感染可能期間に接触した者のうち，次の範囲に該当する者である．

  • 患者（確定例）と同居あるいは長時間の接触（車内，航空機内等を含む）があった者
  • 適切な感染防護無しに患者（確定例）を診察，看護若しくは介護していた者
  • 患者（確定例）の気道分泌液もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者
  • その他：手で触れることの出来る距離（目安として1メートル）で，必要な感染予防策なしで，「患者（確定例）」と15分以上の接触があった者
    （周辺の環境や接触の状況等個々の状況から患者の感染性を総合的に判断する）．


引用：国立感染症研究所　新型コロナウイルス感染症患者に対する積極的疫学調査実施要領（2020年4月20日暫定版）
https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2484-idsc/9357-2019-ncov-02.html

３）制度について

医療・介護保険制度において，新型コロナウイルス感染症にかかる臨時的な取り扱いがなされています．厚生労働省ホームページにおいてまとめられております．ご参照ください．
引用：厚生労働省「新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて」のまとめ
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000045312/matome.html
訪問看護事業
訪問看護Ⅰ1の臨時的な取り扱いについて

「訪問時間20分未満での算定可能」
20分未満の訪問看護費については，20分以上の保健師又は看護師による訪問看護が週１回以上提供され，かつ，緊急時訪問看護加算の届出がされていた場合に算定できることとなっているが，訪問看護計画において位置付けられた内容の指定訪問看護のうち，高齢者の療養生活を支援するために必要となる最低限の提供を行った場合は，当該要件を満たしていなくても20分未満の報酬を算定することとして差し支えない．
「電話連絡時の訪問看護Ⅰ1の算定可能」
利用者等が新型コロナウイルスの感染への懸念から訪問を控えるよう要請された場合であっても，まずは医療上の必要性を説明し，利用者等の理解を得て，訪問看護の継続に努める必要がある．その上でもなお，利用者等から訪問を控えるよう要請があった場合の対応として，利用者等の同意を前提として，①当該月に看護職員による居宅を訪問しての訪問看護を１日以上提供した実績があり，②主治医への状況報告と指示の確認を行った上で，③看護職員が電話等により本人の病状確認や療養指導等を実施した場合には，20分未満の訪問看護費を週１回に限り算定可能である．
なお，提供する訪問看護の時間についてケアプランの変更が必要であることに留意するとともに，利用者等の同意取得及び電話等による対応の内容について，訪問看護記録書に記録しておくこと．
訪問リハビリテーション事業所
リハビリテーション会議のオンライン化
リハビリテーションマネジメント加算の要件である「定期的な会議の開催」について， 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から，リハビリテーション会議の開催が難しい場合，参加が原則とされる本人や家族に対し，新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止により当該会議の開催が難しいことについて説明し，了解を得た上で，「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について（令和元年10月28 日老老発1028 第1号）」のリハビリテーション会議で求められる項目について，電話，文書，メール，テレビ会議等を活用し，柔軟に対応することが可能である
訪問リハ指示のための受診頻度について
感染拡大の観点から利用者が訪問リハビリテーション利用の為に必要となる医師の診察受診ができない場合は，オンライン診療の臨時的・特例的な取り扱いも行われているので，そちらも参考に各地域の保険者と相談することが望ましい
オンライン診療の臨時的・特例的な取り扱いについて
難病医療助成
  • 特定医療費（指定難病）受給者証の有効期間が令和2年3月～令和3年2月末までの有効期限の満了する方は，有効期間の満了日を1年延長する．
  • また受給者等の更新申請をされていない方は，更新手続きの書類を提出していただく必要はありません．
  • 児童福祉法施行規則等の一部を改正する省令（令和2年厚生労働省令第92号）
    https://kanpou.npb.go.jp/old/20200430/20200430t00054/20200430t000540003f.html
要介護認定に関する事項
  • 全ての被保険者について，新型コロナウイルス感染症への感染拡大防止を図る観点から面会が困難な場合においては，要介護認定及び要支援認定の有効期間を，従来の期間に新たに12ヶ月までの範囲内で市町村が定める期間を合算できることとします．（介護事業所等における新型コロナウイルス感染症への対応等について５．要介護認定に関する事項）
  • 新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて（その４）
    （令和２年４月７日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡）
新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金交付事業
新型コロナウイルス感染症に対する医療提供に関し，都道府県から役割を設定された医療機関等に勤務し患者と接する医療従事者や職員に対し，慰労金として最大20万円を給付されます．慰労金は各事業所で請求しますが，都道府県により異なるので，詳細は厚生労働省ホームページ「新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金交付事業」について
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000098580_00001.html）
をご参照ください

４）Q&A

Q: 主治医の指示書及び訪問看護計画に基づき，訪問を予定していた訪問看護ステーションの利用者等から，新型コロナウイルス感染症に対する不安等により訪問を控えるよう要請された場合に，理学療法士等リハビリテーション専門職が電話等で病状確認や療養指導等を行うことで，訪問看護費の算定は可能か
A:
算定できない．あくまで看護職員が指示書及び訪問看護計画，ケアプランに基づき，少なくとも月1回訪問した利用者に対して，電話等で病状確認や療養指導等を行った場合に，訪問看護費Ⅰ1が算定可能である．
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000045312/matome.html#0103
Q: 利用者様にマスク装着をお願いしているのですが，装着下での離床・運動・運動療法実施により呼吸困難感が著明に出現する方（主に呼吸器疾患）はどういう対応をすればいいですか？
A:
基礎疾患や認知症等によりマスク装着が困難な利用者様は少なくないと思います．その場合は，訪問スタッフが手洗いやマスク装着に加え，ゴーグルやフェイスシールドを着用し，感染予防に十分に努め，ウイルスを持ち出さない配慮をする必要があります．その際着用したゴーグル等は利用者ごとにアルコール消毒を行うこと．
Q: 感染リスクが少なくなった時期・地域における感染予防の簡略化（例:利用者様のマスク装着）はどうすすめていけばいいですか？
A:
感染予防の観点からは，地域において新規の感染者が出ていない状況でも，無症状での感染者や他地域からの感染者の往来の可能性があるため，マスク装着等の感染予防に引き続き努める必要性はあると考えます．今後の状況は，厚生労働省などからの情報などを元に感染予防をお願い致します
Q: マスク着用下での運動の危険性が報道されていますが，訪問リハビリテーションにおいて，屋外歩行練習などを行う際に，どのような注意が必要でしょうか？
A:
「3密(密集・密接・密閉)」を避けてください．加えて，高齢者や基礎疾患を有する高重症化リスク者はいずれの「密」においても避けるべき(「密集だけど密接・密閉ではないからOK」ではない)です．マスクも可能であれば装着が望ましい．屋外歩行練習終了後には，手洗いや手指消毒を利用者にも促してください．

５）事例報告

COVID-19対策として各事業所で様々な対応がなされていると思われます。今回、地域理学療法学会COVID-19特別チーム訪問リハ班の各事業所で行われた感染予防に関する情報や工夫、事例、今後の対策等を紹介しますので、独自の指針やマニュアルを作成する際の参考にどうぞご活用下さい。あくまで一例としての事例提示ですので地域や各施設での実情を踏まえたうえご参考にして頂ければと思います。
緊急事態宣言前～宣言中のCOVID-19対策
（特定警戒都道府県とそれ以外の地域で大きな違いはございませんでした）
利用者様向け対策
  • 利用者熱発時には事業所に連絡を依頼
  • スタッフの出勤困難によりサービス縮小の可能性がある旨を利用者へ通知
  • サービス利用料の支払い猶予
  • 希望者には訪問頻度の調整
  • 感染予防のためサービス休止されている利用者への週1回電話による体調確認の実施
  • 施設内クラスター発生時は当月の訪問キャンセル
  • 長期休みへの備え（自主トレ表作成、代行者の説明）
スタッフに対する対策
  • スタッフ教育（COVID-19、スタンダードプリコ―ションなどの勉強会の実施）
  • 備品の清掃（訪問で使用する備品や公用車・自転車など移動に使用する備品の消毒）
  • スタッフに出勤前の体温測定、報告
  • スタッフに会食等の自粛要請
  • 昼食時の私語自粛、対面しない椅子配置
  • 電車勤務者に社用電動自転車の使用許可
  • 事業所内常に窓をあけて換気を行う
運営面での対策
  • 特別感染対策委員会の設置
  • 時差出勤、時短勤務の許可
  • 会議等はオンラインにて実施
  • 訪問リハ指示の為の受診停止※保健所の許可得た上で
  • 勉強会、事例検討会、会議の縮小もしくは中止
  • 感染リスクが高い利用者の事前トリアージ強化
  • 子育てスタッフへの勤務形態の見直し
緊急事態宣言後の対策
  • 勉強会、事例検討会の再開などは多くみられましたが、ほとんどの事業所が対策（特にマスク、手洗いなど感染対策）を継続しており、緊急事態宣言前の状態に戻すタイミングに苦慮しているようです。
  • 全職員に新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）のダウンロード要請
  • 利用者やその家族の外出状況（越県移動があったか）などの情報収集
第2波・第3波などへの備え
  • フェーズ0～5など段階的対応の設定
  • 欠員時のバックアップ人員の確保
  • 休校・休園による出勤困難者のリストアップ
  • 感染予防策の継続（ワクチンが出来るまで）
  • 感染予防備品（マスク、ガウン、アルコール等）の確保。通常よりも多く。
  • 情報収集（COVID-19関連の発生状況等）
  • 訪問サービスの優先度、トリアージを行い該当利用者と相談
  • 利用者に、今後提供サービス（訪問回数など）が縮小する可能性を書面でお知らせ
各事業所の取り組み
  • 時差出勤を行ったうえで事務所内に滞在する人数を制限
  • 事業所内のパーティションの設置、2~3時間毎の換気と机・パソコン等のアルコール消毒
  • 訪問前に電話で利用者の体調確認
  • 公用車やPCの共用を中止
  • 業務効率化とICT強化（ペーパーレス化、現場スタッフ間連絡のビデオ通話導入、記録や実績入力端末の増設等）を推進中
  • 訪問業務の直行直帰
  • 訪問時に体調不良が発見された場合のために雨合羽・ヘッドキャップ、ゴーグルを常に携帯する
  • チーム制にし、別チームと利用者を介した接触や事務所内接触が無いようにする
  • クリアファイルでフェイスシールドの作製https://www.pandaid.jp/hygiene/face-shield（掲載許可確認済み）

　※なお、新型コロナウイルスはプラスチック表面上では約72時間生存すると言われているため使用後は適切な処理が求められます。

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